Aansprakelijkheidsformulier

In het bezit van Grootrijbewijs (A)
JaNee

1. Heeft u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
JaNee

2. Heeft u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
JaNee

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte zoals een beroerte of een ziekte van het zenuwstelsel?
JaNee

4. Maakt u misbruik of hebt u misbruik gemaakt van geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u hiervoor ooit onderzocht of onder behandeling geweest?
JaNee

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte, longziekte? Of heeft u een hart/vaat operatie gehad?
JaNee

6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
JaNee

7. Kunt u een voet of been niet of slechts beperkt gebruiken?
JaNee

8a. Ziet u minder goed met 1 of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of lenzen?
JaNee

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of heeft u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
JaNee

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden?
JaNee

10. Heeft u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorvoertuigen moeilijker maken?
JaNee

Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.
JaNee

Huidige Datum